Wenn Mathematiker Arzt spielen. Dosimetrie bei Schilddrüsenkrebs.

Wenn ein Mensch heutzutage an Schilddrüsenkrebs, zumindest einer Variante die Jod speichert, erkrankt, dann spielt sich meist folgendes ab: Er bekommt zu hören, dass das „guter Krebs“ ist, dass er quasi schon geheilt ist bevor überhaupt die erste Operation stattfand. Oft werden sogar jegliche Leistungen wie Kuraufenthalte diesen Patienten verweigert, da sie ja an einer angeblich „total harmlosen und 100% heilbaren“ Krankheit erkrankt sind. Die Radiojodtherapie, die seid ca. Mitte des 20. Jahrhunderts verfügbar ist (im übrigen lange bevor es heute praktizierende „Wunderdoktoren“ und selbst ernannte Tschernobylretter gab) und die Behandlung mit künstlichen Schilddrüsenhormonen, sorgt offenbar dafür, dass quasi jeder Patient, der an einer jodspeichernden Variante erkrankt geheilt oder soweit behandelt werden kann, dass der Krebs unter Kontrolle gebracht werden kann. Oder anders gesagt: Jeder Depp kann jodspeichernden Schilddrüsenkrebs heilen.

Obwohl also jetzt ein halbes Jahrhundert Erfahrung mit dieser Behandlungsmethose besteht, es also viel gibt, was man „empirisch“, oder einfach durch „Versuch und Irrtum“ herausgefunden hat (Ist nicht schön, aber ist nunmal so), gibt es Ärzte die sich mit diesem Zustand nicht anfreunden können und nach einer Methode suchen, mit der sie „berechnen“ können welche Dosis an radioaktivem Jod sie dem Patienten verabreichen.

Leider gibt es kaum Artikel die frei verfügbar sind, die ich hier verlinken kann, aber zumindest ein Dokument in dem so ein Verfahren offenbar beschrieben wird, habe ich gefunden:

http://www.eanm.org/publications/guidelines/gl_dosi_standards1.pdf?PHPSESSID=6kh8rm6j7h3uj8i4i2u16qi6o0

WIe man sieht, sieht man erstmal gar nichts, bzw. es ist für einen Außenstehenden erstmal unmöglich zu verstehen was dort mit Fachausdrücken und komplizierten Formeln und Kürzeln beschrieben wird. Ich fühle mich ein wenig an die Zeit erinnert wo ich mich mit spezieller Relativitätstheorie beschäftigt habe. Als jemand der kein Experte in theoretischer Physik war, war es mir oft unmöglich viele Formeln und Ausdrücke nachzuvollziehen. Erstaunlicherweise war das große und ganze, nämlich der Minkowskiraum in dem sich das ganze Geschehen abspielte, erstaunlich simpel und durch eine sehr einfache Formel zu beschreiben, die sogar ich verstand. Und nach einigen Stunden Dosimetrieforschung habe ich das Gefühl, dass die Details zwar sehr undurchsichtig sind, es aber einige Grundsätze gibt, die sogar ich verstehe und die mich erstmal schlussfolgern lassen, dass dieses ein recht gefährliches Verfahren ist, was großen Schaden anrichten kann, wenn man es dort einsetzt wo es keinen Sinn macht.

Ich will mich auf ein Verfahren konzentrieren bei dem versucht wird die „Blutdosis“ auf „2 Gy“ zu begrenzen. Warum ausgerechnet 2 Gy? Nun, laut Lassmann (Artikel gibt es gegen Bezahlung im Internet) ist dieses ein „allgemein anerkannter Wert“. Ach so. Das klingt natürlich nicht sehr wissenschaftlich. Und überhaupt. Warum ausgerechnet so eine gerade Zahl wie 2? Warum nicht 1,7 oder 2,2? Es ist doch sehr unwahrscheinlich, dass bei irgendeiner medizinischen Studie, bei der die „Blutdosis“ untersucht wurde, ausgerechnet so ein gerader Wert herauskam. Aber dieser, recht diffus ermittelte Wert, der offenbar überhaupt kein Ergebnis einer komplexen modernen Berechnung ist, sondern sich irgendwie in das Bewusstsein der Strahlenmediziner gewurschtelt hat, ist die Basis von allem was nun kommt. Der Wert 2 erhält Einzug in nun folgende Formeln und ist damit grundlegend wenn es um die Bestimmung der Dosis geht, die dem Patienten schließlich real verabreicht wird. Heißt: Wenn dieser Wert falsch ist, dann ist auch das ganze Verfahren falsch. Denn wenn ein Wert von 1,8 richtiger wäre, oder 2,2 dann würde sich das Ergebnis der Berechnung auch radikal ändern.

Außerdem erfahre ich, dass bei der gesamten Untersuchung niemals einzelne Stellen oder Organe des Körpers gesondert betrachtet werden, sondern immer nur der Gesamtkörper. Gut, man hat Anpassungen vorgenommen bei Patienten mit diffusen Lungenmetastasen oder Knochenmetastasen, weil dort offenbar es zu offensichtlich war, dass die Gesamtbetrachnung des Körpers allein keinen Sinn macht, aber bei allen anderen Patienten, bei denen die Dosimetrie (2 Gy als angestrebte Blutdosis) gemacht wird, wird nur der Körper als ganzes betrachtet. Was im Extremfall dazu führen kann, dass sich das ganze radioaktive Jod an einer Körperstelle oder in einem Organ ansammelt, und im restlichen Körper nicht oder kaum, es also zu extremen Schäden an einer oder wenigen Körperstellen führen wird, aber das Verfahren das nicht berücksichtigen kann, da es nur den Gesamtkörper sieht. Jeder Bildbearbeiter kann das leicht veranschaulichen. Man nehme ein Bild, das völlig weiß ist und einen kleinen roten Punkt links oben hat. Wenn man nun das „Gesamtbild“ betrachtet, also zum Beispiel auf „Durchschnitt“ klickt, dann gibt einem der Computer die Aussage, dass das Gesamtbild fast weiß ist. Genau das macht die Dosimetrie. Auch wenn sich am Ohr des Patienten das ganze Jod ansammelt, anderswo im Körper aber nicht, dann wird der Patient dort irreperabel geschädigt, die Dosimetrie sagt aber „Der Patient kriegt fast gar nichts ab“.

Ein weiteres Detail: Die Messabstände sind, soweit ich das verstehe, so, dass vom Prinzip her „tote Winkel“ entstehen. Soweit ich das verstehe, wird die erste Messung der Aktivität zwei Stunden nach Gabe der Testdosis gegeben. Offenbar bevor „jede Ausscheidung“ (Toilette gehen) stattfand. Das ist natürlich und hoffentlich ein wenig realitätsfremd, da ja gerade angestrebt wird, dass bei einer Therapie möglichst schnell und viel ausgeschieden wird, also auch während der ersten zwei Stunden. Und: Diejenigen Patienten, die von teilweise heftigen Nebenwirkungen einer Radiojodtherapie berichten, die spüren diese Nebenwirkungen bereits nach kurzer Zeit. Was in den ersten Stunden geschieht, das erfasst die Dosimetrie aber gar nicht. Denn die erste eigentliche Messung, die interessant ist, findet erst nach 6 Stunden statt. Extrembeispiel: Ein Patient nimmt die Kapsel, trinkt etwas, kann aber 5 Stunden und 55 Minuten nicht zur Toilette. Danach geht er auf Klo, scheidet fast das gesamte Jod aus, und die Dosimetrie misst „Patient hat fast alles ausgeschieden“. Was die Dosimetrie nicht weiß, der Patient war 5 Stunden und Minuten der vollen Strahlendosis ausgesetzt und wurde in dieser Zeit schon geschädigt. Mathematisch gesehen hat man wahrscheinlich eine schön fallende Kurve oder Linie. Real gesehen sieht das Bild vielelicht ganz anders aus. Kurz: Die Abstände in denen gemessen wird sind unrealistisch lang. Da das Jod relativ schnell ausgeschieden wird, spielt sich das interessante in den ersten Stunden nach Einnahme ab. Das was da passiert berücksichtig die Dosimetrie aber gar nicht. Die erste Messung (nach 2 Stunden oder früher) soll nur die verabreichte Dosis messen/bestätigen. Die erste wirkliche Messung findet 6 Stunden nach Einnahme der Testdosis statt. Was dazwischen, in der Zeit wo die Patienten in der Therapie bereits die schwerwiegenden Nebenwirkungen haben, ist der Dosimetrie egal. Die Dosimetrie weiß nicht ob der Strahlenpegel bereit 3 Stunden oder erst 5 Stunden nach Einnahme der Dosis sank. Für die Strahlenbelatung ist dies aber wichtig.

Auch erstaunlich: Im geamten Konzept der Dosimetrie kommt der Tumor eigentlich gar nicht vor. Es wird nie angesprochen oder die Frage gestellt wie hoch die Dosis überhaupt sein muss, die den Tumor zerstört. Es wird immer nur davon ausgegangen, dass die höchstmögliche Dosis verabreicht werden muss, die den Patienten nicht tötet.

Und nun kommen wir zu der meiner Meinung nach wichtigsten Frage:

Wozu führt es, wenn man die Dosimetrie (2 Gy Blutdosis) bei Patienten anwendet, die laut Ansicht einer Ärzte eigentlich schon geheilt sind, bei denen aber noch der Verdacht besteht, dass Zellen vorhanden sein könnten, oder bei denen zwar keine Metastasen mehr erkennbar sind, aber noch der TG Wert (leicht) erhöht ist?

Ganz klar Antwort: Wenn man die Dosimetrie (2 Gy) blind und ohe nachzudenken, und sich nur auf die Mathematik verlassend, bei einem Patienten anwendet der geheilt ist, der keine Schilddrüse mehr hat, der keine sichtbaren Metastasen mehr hat, der vielleicht auch keine großen Speicheldrüsenaktivitäten aufgrund vorheriger Bestrahlung hat, der wird von der Dosimetrie gesagt bekommen „Du kannst eine ganz hohe Dosis erhalten!“ Oder mit anderen Worten: Je gesünder der Patient, desto höher die Dosis. Das ist die Logik der Dosimetrie (2 Gy).

Und ich sage vorraus: Wenn man bei jedem Patienten, der Schilddrüsenkrebs hatte, und bei dem der Verdacht besteht, oder bei dem TG Werte die nicht Null sind, eine Dosimetrie (2 Gy) machen würde, dann hätte man auf einmal hunderte Patienten, bei denen laut allen bisherigen Standards kein Handlungsbedarf besteht, denen die Dosimetrie nun aber sagt „Du versträgst eine Dosis von 10.000 Mbq!“  oder 20.000 Mbq oder vielleicht auch 50.000 Mbq…

Im oben verlinkten Text ist eine Formel dargestellt, die, so deute ich es, die alles entscheidende Formel ist wenn es darum geht die Dosis zu berechnen. Falls nicht, dann sorry, aber der Schluss drängt sich mir auf. Hier ein Screenshot:

bildschirmfoto-2017-01-14-um-18-25-09

So wie ich es deute, besagt diese Formel nun, dass man die „zu verabreichende Dosis“ (A adm) erhält, indem man die 2 (allgemein anerkannter Wert…) teilt durch (bei der Dosimetrie gemessene Blutdosis (D blood) durch verabreichte Testdosis (A 0))

Die zwei (auch ein zweifelhafter Wert) und die Testdosis sind also feste Werte. Das interessante ist nun also die gemessene Blutdosis (D blood). Denn: Je kleiner die bei der Dosimetrie gemessene Blutdosis, desto höher der Wert, den die Formel „ausspuckt“. Wenn die gemessene Blutdosis nahe Null sinkt, dann steigt die empfohlene Dosis ins unendliche. Und das heißt im Extremfall: Jemand bei dem die Dosimetrie gemacht wird, und der 2 Tage nicht auf Toilette gehen kann, weil er total nervös ist, der vielleicht auch noch sichbare und solide Metastasen hat, bei dem wird eine hohe Blutdosis gemessen und die Dosimetrie sagt ihm „Du darfst nur eine kleine Dosis erhalten!“. Ein anderer Patient, bei dem keine speichernden Metastasen mehr sind, der nach der Testdosis viel trinkt, Kaugummis kaut, durch die Gegend rennt, dauert aufs Klo muss, einen gesunden Appetit hat und viel isst, kurz, bei dem der Stoffwechsel so aktiv ist, dass das Jod nach kurzer Zeit wieder ausgeschieden ist, dem sagt die Dosimetrie „Du darfst einen ganz, ganz, ganz hohe Dosis erhalten!“ Auch hier wieder: Der Gesunde, wird quasi bestraft.

Und wozu würde das führen wenn man einen Patienten nimmt, bei dem keine Metastasen mehr sichtbar sind, aber der TG Wert in Unterfunktion noch im messbaren Bereich ist? Vielleicht wäre es angebracht ihm einfach die Schilddrüsenhormone zu geben, den TSH endlich auf Null zu bringen, und dem Patienten ein schönes Leben zu ermöglichen. Oder man wendet die Dosimetrie konsequent und radikal an und das würde bedeuten, dass bei jeder weiteren Dosimetrie die der Patient macht, der Wert den diese ausspuckt immer höher wird  da immer mehr jodspeicherndes Gewebe zerstört wurde, und dies kann man dann quasi bis ins unendliche fortführen (solange bis er an den Strahlen stirbt oder einen neuen Krebs, ausgelöst durch die Strahlung, bekommt). Denn die Dosimetrie wird nie sagen „Du bist geheilt, du brauchst keine Therapie mehr“. Das ist nicht die Logik dieser Methode. Das wissen die ahnungslosen Patienten aber oft nicht. Die hören nur, dass da eine ganz tolle fortschrittliche Methode angewendet wird, bei der erstmal die Dosis exakt und individuell „berechnet“ wird. Oft denken die Patienten, der Sinn dieser Methode ist „zu gucken“ ob ene Therapie Sinn macht. Was sie oft nicht wissen: Diese Methode wird eine höhere Dosis ausspucken je gesünder der Patient ist, je weniger speichernde Metastasen vorhanden sind. Und bei jedem geheilten, völlig gesundem ehemaligen Schilddrüsenkrebs-Patienten, bei dem auch nur der theoretische Verdacht besteht, dass der Krebs irgendwann zurückkommen könnte, oder auch bei Patienten bei denen der Tumor leider kein Jod speichert, wird die Dosimetrie (2 Gy) eine nahezu absurd hohe Dosis ausspucken. Oder anders: Wenn es allein nach der Dosimetrie (2Gy) ginge, dann könnte man jedem Mensch, dem die Schilddrüse rausgenommen wurde und der keine Speicheldrüsen mehr hat, eine so absurd hohe Radiojodtherapie verabreichen, angeblich ohne bleibende Schäden… Wobei fraglich ist ob, wie bei Lassmann berichtet, ein Schaden am Blutbild, der nach 3 Monaten scheinbar wieder behoben ist, wirklich „keine bleibenden Schäden“ bedeutet.

Außerdem muss man natürlich die Frage stellen ob ein Test, der unter Testbedingungen stattfindet, bei dem der Patient munter in der Gegen rumrennt, vergleichbar ist mit einem „Ernstfall“, bei dem der Patient durch die hohe Dosis erschöpft und kotzend auf der Isolierstation liegt. Aber dass Simulation und Ernstfall was anderes sind, das sollte ja sowieso jedem seriösen Wissenschaftler klar sein.

Natürlich ist SD-Krebs eine gefährliche Krankheit, die geheilt werden muss, auch wenn die Radiojodtherapie Nebenwirkungen hat. Aber die naive Anwendung der Dosimetrie ist offensichtlich ein Irrweg. Welcher Grund besteht, ausgerechnet die Patienten, die an einer gut behandelbaren Krebsform leiden, so in Gefahr zu bringen, obwohl erwiesenermaßen auch Patienten, bei denen nicht an die Belastungsgrenze bestrahlt wird, überleben? Wenn der Arzt die Verantwortung an eine mathematische Formel abgibt, und das passiert erfahrungsgemäß ja in der Realität, auch wenn anderes behauptet wird, dann ist wirklich Ärztebashing angesagt.

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